Chirurgia Toracica

Le principali aree di interesse chirurgico sono rappresentate dalla patologia neoplastica primitiva e secondaria. Altre patologie comuni sono rappresentate dalla distrofia bollosa determinante pneumotorace spontaneo e dalle patologie di natura infiammatoria (bronchiectasie) e infettiva (empiema).

Neoplasia polmonare primitiva
Il ruolo della chirurgia comprende diverse fasi nella complessa gestione della patologia neoplastica. Innanzitutto consente il raggiungimento della diagnosi quando le altre metodiche siano risultate insufficienti. Questo si può ottenere mediante interventi chirugici mini-invasivi come la mediastinoscopia e la toracoscopia uni-portale con ottica coassiale. Tali interventi permettono inoltre di raggiungere la corretta stadiazione della malattia ciò il grado della sua progressione e di conseguenza la terapia più appropriata.
Il ruolo più importante della chirurgia è senza dubbio quello terapeutico, ottenibile quando lo stadio di malattia consenta l’asportazione radicale del tumore. Questo si ottiene mediante interventi di resezione polmonare che si possono distinguere, in base alle caratteristiche della malattia e del paziente, in resezione a cuneo, segmentectomia, lobectomia polmonare o pneumonectomia. L’utilizzo di tecniche di chirurgia video-assistita, quando indicato, permette di abbassare il tempo di degenza del paziente e ridurre gli svantaggi derivanti dal classico approccio toracotomico
In stadi di patologia avanzata con formazione di versamento pleurico recidivante la chirurgia permette, mediante interventi di toracoscopia mininvasiva, di ottenere una importante palliazione delle complicanze respiratorie mediante l’utilizzo della tecnica del talcaggio pleurico.

Neoplasia polmonare secondaria
Quando il polmone è sede di una unica metastasi di un tumore originario da un altro organo l’asportazione della singola metastasi permette di ottenere risultati significativi sia per quanto riguarda la sopravvivenza che per quanto riguarda la qualità di vita. In particolare le forme che garantiscono migliori risultati sono le lesioni metastatiche singole originarie da carcinoma colico o carcinoma renale. L’asportazione chirurgica prevista è solitamente la resezione a cuneo della sola malattia che viene eseguita mediante toracoscopia cioè con approccio mini-invasivo

Pneumotorace
Il pneumotorace spontaneo è una patologia che colpisce maggiormente i giovani di età compresa tra i 15 e 35 anni. In caso di pneumotorace determinante dispnea o di entità significativa è necessario il posizionamento di un drenaggio toracico come manovra salva-vita. Qualora questo non risultasse sufficiente a causa della persistenza delle perdite aeree dal polmone è necessario l’approccio di tipo chirurgico. La chirurgia è indicata anche nei casi di pneumotorace recidivante con intento di profilassi. L’intervento chirurgico è condotto in toracoscopia mediante tre piccoli accessi di 1 cm circa l’uno e consiste nella resezione delle parti di polmone affette da distrofia bollosa, causa del pneumotorace stesso, e la successiva pleurodesi (incollamento dei foglietti pleurici). E’ oramai riconosciuto che proprio questa tecnica, con cui i foglietti pleurici aderiscono tra loro, fornisce le maggiori garanzie di profilassi nei confronti di nuovi episodi di pneumotorace. La pleurodesi può essere di tipo chimico mediante l’insuflazione nel cavo toracico di talco sterile, o meccanico mediante la scarificazione della pleura parietale.
L’intervento chirurgico riduce enormemente il rischio di una recidiva e soprattutto ne limita gli effetti impedendo che un eventuale nuovo pneumotorace determini il collasso del polmone colpito

Empiema pleurico
L’evoluzione di un versamento pleurico infetto non trattato è l’empiema, cioè una raccolta di materiale purulento nel cavo pleurico. In breve tempo dalla sua insorgenza l’empiema, come conseguenza alla reazione di difesa dell’organismo, se non correttamente trattato, evolve in empiema saccato cioè circoscritto all’interno di una parete di tessuto infiammatorio che né impedisce il raggiungimento da parte degli antibiotici. In questo caso l’unica garanzia di guarigione è data da un intervento chirurgico volto a drenare il cavo toracico infetto e liberare il polmone sottostante dalla pleura ispessita che né impedisce la corretta riespansione. Tale risultato può essere ottenuto mediante una piccola incisione della parete toracica o, in casi selezionati, mediante toracoscopia.

Bronchiectasie
Le bronchiectasie costituiscono una condizione patologica del polmone che determina uno stato infiammatorio cronico intervallato da sempre più frequenti acutizzazioni che possono condurre a polmoniti gravi. Non esiste una terapia a questa patologia ma solo la possibilità di trattare le sua manifestazioni mediante antiinfiammatori ed antibiotici. Quando parte di tessuto polmonare risulta essere irrimediabilmente compromesso a causa dei ripetuti accessi infiammatori è però necessario procedere alla asportazione chirurgica della parte stessa. La resezione polmonare è più o meno ampia a seconda della estensione del tessuto danneggiato.

La chirurgia del mediastino si distingue in interventi di tipo diagnostico e di tipo terapeutico. Gli interventi diagnostici, eseguiti con singolo accesso cervicale, sono rappresentati dalla mediastinoscopia e consistono generalmente nell’esecuzione di biopsie linfonodali. Gli interventi terapeutici comprendono l’asportazione di un organo patologico e principalmente riguardano il timo e le sue patologie o la tiroide quando affetta da gozzo voluminoso che ne determini una sede retrosternale

Timoma/carcinoma timico
Le neoplasie del timo si differenziano per grado di malignità in base all’aspetto istologico ed al comportamento più o meno invasivo nei confronti degli organi circostanti. Inoltre in alcuni casi, come il timoma, possono associarsi a malattie sistemiche come la miastenia. Il trattamento principale di tali neoplasia è l’asportazione chirurgica seguita, se necessario, da radio o chemioterapia. L’intervento chirurgico consiste nella rimozione totale del timo e del tessuto adiposo che lo circonda. L’approccio chirurgico generalmente prevede una stereotomia, quindi la sezione longitudinale dell’osso sternale, che garantisce l’accesso ottimale al mediastino sottostante.

Linfoma/sarcoidosi
I linfonodi mediastinici possono essere sede di svariate patologie che si manifestano con l’ingrandimento degli stessi, visibile alla Tac torace. Tra le patologie più frequenti ricordiamo le localizzazioni metastatiche da altri organi (polmone, mammella, laringe, etc), il linfoma e la sarcoidosi. L’unico modo per ottenere una diagnosi di certezza è quello di eseguire la biopsia dei linfonodi interessati. Questa si ottiene mediante la mediastino scopia trans cervicale che consiste in una piccola incisione a livello del giugulo tramite la quale si esplora, con un mediastinoscopio munito di telecamera, il mediastino supero anteriore sede dei linfonodi patologici.

Gozzo tiroideo retro sternale
Un gozzo molto voluminoso può progressivamente affondarsi nel medi stiano fino a definirsi retro sternale. La sua asportazione può essere sempre raggiunta per via cervicotomica a causa delle aderenze che si creano con i circostanti organi mediastinici. In questi casi l’asportazione del gozzo deve essere eseguita anche mediante una stereotomia che permetta il controllo della parte affondata dell’organo.

Neurinomi
Sono i più comuni tra i tumori che originano dalla guaina dei nervi intercostali. Assieme ad essi vanno annoverati tutti gli altri tumori con comprata mento diversamente aggressivo sempre ad origine nervosa. Si manifestano come masse voluminose aggettanti nella cavità pleurica con origine dal mediastino posteriore sede di origine dei nervi intercostali e della catena del sistema nervoso simpatico. La loro terapia consiste fondamentalmente nella rimozione chirurgica per via toracotomia o toracoscopia (con tre accessi) a seconda della sede e delle dimensioni. Quando la neoplasia di insinua nel canale midollare della colonna spinale comprimendo il midollo, è necessario l’ausilio delle competenze neurochirurgiche.

La cavità pleurica è delimitata dalla parete toracica, dal mediastino e dal diaframma. Queste strutture sono interamente rivestite dalla pleura parietale che, affrontandosi alla pleura viscerale, permette lo scorrimento del polmone durante gli atti respiratori. Le patologie della pleura di interesse chirurgico sono rappresentate principalmente dalle neoplasie che da esso originano. Le patologie della parete propriamente detta sono invece rappresentate quasi esclusivamente dalle anomalie del diaframma. Inoltre si segnala l’efficacia della terapia chirurgica della parete toracica nel trattamento dell’iperidrosi (eccessiva sudorazione) palmare.

Ernia diaframmatica
Le ernie diaframmatiche possono essere congenite o post-traumatiche. In generale consistono in una soluzione di continuo nell’integrità del diaframma. Questo determina il passaggio (ernia) di parte degli organi sottodiaframmatici (colon, stomaco, omento, fegato) dalla cavità addominale a quella toracica. L’ernia diaframmatica determina una riduzione della funzionalità respiratoria a causa della compressione esercitata dagli organi migrati sul polmone. Inoltre gli stessi organi erniati possono andare incontro ad una sofferenza ischemica a causa della trazione e dello schiacciamento dei loro mesi. Quindi la riparazione chirurgica della breccia dovrebbe essere affrontata precocemente. Essa consiste nella chiusura della breccia stessa mediante una rete protesica che viene posta sul diaframma una volta riportati gli organi addominali in sede. Generalmente l’intervento viene condotto mediante la sola toracotomia. In alcuni casi complicati è necessario anche un accesso addominale.

Relaxatio diaframmatica
Consiste in una perdita del tono muscolare del diaframma che sotto la pressione dei sottostanti organi addominali si innalza verso l’alto comprimendo il polmone sovrastante. Questo stato determina una progressiva insufficienza respiratoria proporzionale alla gravità della risalita del diaframma. L’intervento chirurgico di riparazione consiste in una plastica che si ottiene rimodellando il diaframma in modo che acquisti maggiore spessore e tono ritornando nella sua posizione originaria.

Iperidrosi
L’iperidrosi palmare è una patologia ad alto impatto sulla vita relazionale determinando una eccessiva sudorazione del palmo delle mani indipendente dalle escursioni termiche. Esistono dei trattamenti non chirurgiche che però hanno effetti limitati e non duraturi nel tempo. La chirurgia invece garantisce la cessazione del fenomeno immediata e definitiva. Consiste, mediante toracoscopia con 1 o 2 accessi, nella sezione delle fibre nervose che originano dei gangli della catena del simpatico che decorrono parallelamente alla colonna vertebrale. Individuate le fibre nervose in questione, la loro sezione non provoca effetti collaterali e garantisce la cessazione della sudorazione eccessiva. Se il disturbo riguarda entrambe le mani l’intervento chirurgico deve essere svolto sia a destra che a sinistra. Se le condizioni del paziente lo permettono entrambi gli interventi possono essere eseguiti nella stessa seduta operatoria.

Tumore solitario benigno della pleura
Consiste di un tumore ad origine dalla pleura parietale ed aggettante nel cavo toracico. Il suo comportamento è di tipo benigno non infiltrando gli altri organi. Tuttavia la sua crescita costante porta a dimensioni che possono superare i 10 cm determinando importanti disturbi come dolore toracico, dispnea, cachessia. L’asportazione chirurgica è l’unica terapia.

Mesotelioma
Il mesotelioma pleurico è una patologia maligna che interessa la pleura parietale viscerale. La terapia chirurgica è indicata solo nelle forme iniziali, cioè poco avanzate, con intento terapeutico. Nelle forme diffuse determinante importante versamento pleurico l’approccio chirurgico è di tipo palliativo e mira ad impedire la formazione del versamento recidivante.
-pleuropneumonectomia: consiste nella asportazione di tutta la pleura parietale, del diaframma, del pericardio e di tutto il polmone. E’ un intervento radicale che offre dei vantaggi sulla sopravvivenza nella malattia in stadio iniziale. Essendo un intervento complesso ed impegnativo viene indicato solo in paziente altamente selezionati.
-pleurectomia completa: consiste nell’asportazione di tutta la pleura parietale, del pericardio e del diaframma. Garantisce la stessa radicalità delle pleuro-pneumonectomia ma è meno invalidante per il paziente. Anche in questo caso i pazienti devono essere adeguatamente selezionati
-decorticazione parziale e talcaggio: è un intervento palliativo che permette di asportare buona parte della malattia. Non è però radicale. Il talcaggio del cavo consiste nell’insufflazione di talco con il fine di fare aderire il polmone alla parete toracica impedendo la formazione del versamento pleurico
-talcaggio del cavo pleurico: è un intervento mini invasivo toracoscopio che permette la sola insufflazione del talco nella cavità pleurica. Il suo scopo è unicamente quello di ridurre la formazione del versamento pleurico. E’ un non invalidante e ben sopportato che ha un grande risultato in termini di paliazione.