Chirurgia Senologica

E’ nostra convinzione che la chirurgia oncologica della mammella sia una specialità alquanto complessa che impegna lo specialista sia nell’ambito oncologico che in quello ricostruttivo.

Ripercorrendo la storia della chirurgia della mammella si nota come le opinioni in merito alle indicazioni chirurgiche ed al tipo di interventi proposti siano molto cambiate.
Fino agli ultimi decenni del secolo scorso infatti la mastectomia radicale, comprensiva cioè di asportazione di tutta la mammella e del muscolo grande pettorale sottostante, era considerato l’intervento gold standard per la terapia del carcinoma. Uno dei motivi principali era anche la preponderanza delle pazienti che si presentavano alla diagnosi in uno stadio oramai avanzato di malattia.
Questo aspetto, che coinvolgeva molti fattori tra cui sicuramente quello socioeconomico e culturale, ora è quasi del tutto venuto a meno in Italia. Tuttavia è proprio partendo da questo dato di fatto storico che si capisce come la prevenzione sia fondamentale soprattutto in questa patologia dove le “armi” a disposizione del medico per una diagnosi precoce sono tante ed i risultati ottenibili eccellenti.

Per questo motivo è un nostro punto di forza l’impegno affinché le nostre pazienti eseguano periodicamente un accurato screening senologico che comprenda la visita del chirurgo, la mammografia bilaterale e, quando necessario, l’ecografia mammaria.
Successivamente, in caso di un sospetto diagnostico raccomandiamo ed offriamo la possibilità di eseguire immediatamente un ago aspirato guidato o, dove necessario, una escissione locale (o nodulectomia) al fine di raggiungere immediatamente una diagnosi istologica di certezza.

Solo una diagnosi precoce così eseguita può garantire alla paziente il massimo in termini prognostici e contemporaneamente un intervento chirurgico il meno demolitivo possibile.

Attualmente la mastectomia viene da noi eseguita solo quando necessaria per asportare tutto il tessuto patologico e, in casi selezionati, viene eseguita asportando la sola ghiandola preservando la cute ed il capezzolo se indenni.
Tuttavia l’intervento chirurgico maggiormente eseguito nelle pazienti in stadio iniziale è la quadrantectomia (o mastectomia parziale) che consiste nella escissione della parte tumorale e del tessuto circostante preservando la cute, il capezzolo, i muscoli sottostanti e gran parte della ghiandola mammaria lontana dal tumore.
L’aspetto cosmetico di questi interventi viene valutato da caso a caso considerando fondamentalmente l’estensione della malattia e le caratteristiche morfologiche della mammella. Esistono numerose tecniche di chirurgia plastica che noi utilizziamo per ottenere un risultato estetico valido a fronte delle massime garanzie oncologiche.
L’asportazione dei linfonodi è un altro aspetto cardine di questa chirurgia per il quale rimandiamo alla sezione specifica dedicata alla biopsia del linfonodo sentinella.

Siamo convinti che in questo ambito oncologico la terapia debba essere comunque di tipo multimodale, che combini le armi del chirurgo con quelle dell’oncologo e del radioterapiasta. E’ proprio la conoscenza sempre più dettagliata della biologia di questo tumore e la possibilità di usare farmaci sempre più mirati e meno tossici che ha permesso nei decenni di ottenere risultati straordinari in termini di guarigione e a fronte di una chirurgia sempre meno invasiva. Per questo motivo garantiamo a tutte le nostra pazienti l’assistenza di una equipe dedicata che oltre al chirurgo è composta dall’anatomo patologo, dall’oncologo e dal radioterapista.

La tecnica delle ricerca e biopsia del linfonodo sentinella è una metodica di stadiazione introperatoria del carcinoma mammario.
L’interessamento neoplastico linfonodale può essere indagato mediante lo studio morfologico TAC ed ecografico, o metabolico (PET). Tuttavia la certezza assoluta della positività o negatività dei linfonodi si ottiene solo mediante l’esame istologico degli stessi. Il fattore N, cioè la tipizzazione linfonodale, è decisivo nel determinare la prognosi e la terapia. E’ infatti stabilito universalmente che in caso di assenza di coinvolgimento linfonodale non debba essere eseguita la linfoadenectomia totale del cavo ascellare a scopo profilattico. Lo svuotamento ascellare è una pratica che comporta complicanze indesiderate tra cui su tutte il linfedema dell’arto superiore.

La tecnica del linfonodo sentinella sfrutta una caratteristica del drenaggio linfatico che si ritrova solo nel carcinoma mammario e nel melanoma cutaneo. E’ certo che le cellule maligne metastatiche nel ca mammario migrano per via linfatica e devono necessariamente infiltrare il primo linfonodo drenante prima di raggiungere i successivi. Questo non è vero per tutti gli altri tumori, ad eccezione del melanoma, dove le metastasi possono saltare il primo linfonodo (skipping).
Ne deriva che, se è possibile individuare con certezza il primo linfonodo drenante ed analizzarlo, si può determinare con certezza che se questo è negativo lo saranno anche tutti gli altri ed il parametro N sarà quindi O. In caso invece di positività del primo linfonodo dovrà essere eseguita la linfoadenectomia completa del cavo ascellare per determinare quanti e quali altri linfonodi siano coinvolti e pertanto stabilire un nuovo N con le relative differenze in fatto di prognosi e terapia.

Il primo linfonodo sentinella si può individuare con diversi metodi tra cui la colorazione con blu di metilene o la marcatura con un metabolita attivo. Noi utilizziamo questo ultimo metodo che consiste nell’eseguire una linfoscintigrafia con inoculo del tracciante in sede tumorale. Il tracciante viene quindi assorbito dai vasi linfatici che drenano il tumore; risalendo con questi, raggiunge il primo linfonodo e lo marca. La scintigrafia ci permette quindi di individuarne la sede in modo macroscopico.
Intra-operatoriamente il chirurgo si avvale di una sonda che rileva le radiazioni e permette di individuare la sede (quella appunto del linfonodo sentinella) dove queste sono maggiormente elevate. In tal modo viene asportato solo il primo linfonodo che viene inviato intra-operatoriamente in anatomia patologica per un esame istologico particolarmente accurato che escluda la presenza anche di eventuali micro metastasi.
Se l’esito istologico è negativo non viene eseguito lo svuotamento linfonodale, se positivo invece si procede a tale manovra durante la stessa seduta chirurgica.

Noi eseguiamo gran parte della chirurgia della mammella in regime di Day-Surgery o di One Day Surgery. Pertanto la marcatura del linfonodo sentinella viene eseguita la mattina di ingresso in ospedale due ore circa prima dell’intervento chirurgico. Tale procedura è sicura e non reca danni alla paziente.

Il Mammotome® è una strumentazione che permette di fare diagnosi affidabili anche su calcificazioni microscopiche, senza dover ricorrere all’intervento chirurgico. Se la mammografia evidenzia una lesione, anche di piccolissime dimensioni, il Mammotome® consente, attraverso una sottile sonda che viene introdotta nel seno, non solo di raccogliere i campioni di tessuto per la biopsia, ma anche di rimuovere l’intera lesione, limitando l’intervento chirurgico vero e proprio solo ai “casi positivi”.

Si tratta di un miglioramento notevole rispetto non soltanto all’intervento chirurgico in aperto per il prelievo del campione del tessuto o della lesione intera, ma anche rispetto ai sistemi successivi, come la tecnica through cut, in cui con un ago cavo caricato da una molla si operavano successive punture nella sede della lesione, attraverso la cute.
Con il Mammotome è possibile raggiungere con precisione la calcificazione attraverso un’unica incisione lunga soltanto 6 millimetri. Il punto in cui incidere, e la profondità alla quale spingere la sonda, vengono determinati con un sistema di stereotassi digitale, vale a dire che la localizzazione esatta della lesione viene ricavata grazie a due mammografie prese con angolazioni differenti elaborate poi da un computer. Una volta raggiunta la lesione, questa viene in pratica aspirata in parte o completamente per poi essere avviata al laboratorio di istologia. Essendo molto piccola e mobile, la sonda del Mammotome può effettuare prelievi in punti diversi senza dover procedere a una nuova inserzione.
Il Mammotome, in caso di lesioni dubbie, che possa essere necessario seguire nel tempo, può applicare nell’area del prelievo una minuscola clip di titanio, non più grande di una capocchia di spillo, così da contrassegnarla in modo permanente. Essendo in titanio la clip è assolutamente sicura e, inoltre, non interferisce con l’eventuale esecuzione della risonanza magnetica.

Disagi ridotti al minimo. L’esame non è solo preciso e affidabile, ma presenta anche meno disagi per la paziente. E’ sufficiente l’anestesia locale, non vi è sanguinamento (il sangue viene aspirato dallo strumento stesso). Al limite si può produrre una banale ecchimosi nel punto di entrata.
La preparazione al test è assolutamente non impegnativa: è sufficiente sospendere qualche giorno prima la somministrazione dei farmaci che ostacolano la coagulazione (per esempio gli antinfiammatori non steroidei o gli antiaggreganti).
E’ ridotto anche lo stress psicologico perché la paziente durante il prelievo è in posizione prona, quindi non può vedere l’operazione a differenza di quanto avviene per altre procedure mini-invasive, come la gastroscopia, non è quindi necessario nemmeno il ricorso alla somministrazione di un ansiolitico, concluso l’esame, è sufficiente applicare un bendaggio adesivo alla ferita.

I vantaggi sono importanti anche sul piano sanitario in quanto gli esami sono più rapidi ed economici in termini di risorse e personale.