Chirurgia del Melanoma

Il melanoma cutaneo è un tumore che colpisce la pelle, derivante dalle cellule deputate alla produzione di colore e che, per la sua elevata tendenza invasiva, è responsabile della maggior parte dei decessi dovuti a tumori cutanei. Nei confronti del melanoma, come verso tutti i tumori maligni, l’unico vero approccio terapeutico consiste nella prevenzione e nella diagnosi precoce. Infatti, il melanoma si può considerare l’esempio più chiaro di neoplasia maligna nella quale un precoce trattamento costituisce la chiave per la sopravvivenza.
Per l’individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di memorizzare la cosiddetta Regola ABCDE che prevede di sottoporre all’attenzione del medico un presunto neo che però dovesse presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti):

Asimmetria
Bordi irregolari
Colore non omogeneo
Dimensioni superiori a 5 mm
Evoluzione nel tempo

Di fronte ad una lesione cutanea sospetta per melanoma l’indicazione è senza dubbio l’asportazione chirurgica immediata. Il trattamento di scelta del melanoma primario consiste nella sua completa asportazione chirurgica estesa fino alla fascia muscolare sottostante e alla cute sana circostante. Questa viene eseguita in anestesia locale ambulatorialmente. Segue una sutura cosmetica per la chiusura della ferita chirurgica che garantisca il migliore risultato estetico.
La lesione asportata viene sempre analizzata per la diagnosi e la stadiazione locale di malattia. La stadiazione del melanoma è quantitativa. Si usa la stadiazione di Breslow: è una quantificazione dello spessore che occupa il melanoma: Stadio 1a: è inferiore ad 1mm (sopravvivenza a 7 anni del 95%) 1b: compreso fra 1 e 1,69mm. 2: compreso fra 1,70 e 3,99mm = melanoma a rischio moderato 3: superiore a 4mm = melanoma ad alto rischio.

Esistono diversi fattori da cui dipendono sia la capacità del melanoma di dare origine a metastasi sia la possibilità di sopravvivenza del paziente affetto, ma secondo diversi studi il principale di questi fattori è rappresentato dallo spessore del tumore primario determinato secondo Breslow. Infatti, mentre la sopravvivenza globale a 5 anni dall’escissione chirurgica di un melanoma primario è di circa il 70-85% se lo spessore del tumore è compreso tra 2 e 4 mm, questo valore scende al 50-70% quando lo spessore è superiore.

La diffusione metastatico del tumore avviene sempre per via linfatica, cioè lungo le stazioni linfonodali. L’interessamento linfonodale al momento della diagnosi di melanoma interessa circa il 60 per cento dei pazienti con tumore di 2-4 mm di spessore.
Una volta fatta diagnosi di melanoma, per capire se il tumore è già “in progressione” o è ancora confinato nella sua sede primaria, si utilizza la tecnica del linfonodo sentinella che permette proprio di indagare lo stato delle stazioni linfonodali locoregionali.
Poiché la diffusione di questo tumore maligno avviene secondo una “strada” ben precisa che interessa inizialmente SEMPRE il primo linfonodo drenante la regione interessata, è possibile determinare se la malattia non è progredita o meno, andando ad analizzare proprio questo linfonodo che, per le dette caratteristiche, viene chiamato appunto linfonodo sentinella. Questa tecnica permette di evitare la linfoadenctomia elettiva (cioè di tutti i linfonodi) nei casi potenzialmente N0 (cioè senza diffusione linfonodale di malattia).
Inoltre, poiché come detto, solo quando il melanoma ha raggiunto un certo spessore deve essere considerato in grado di diffondersi per via linfatica, il linfonodo sentinella verrà ricercato solo in caso di un spesso determinato. In particolare la ricerca viene effettuata quando lo spessore del melanoma è superiore ad 1 mm.
In questo caso il paziente viene ricoverato in regime di Day Hospital per eseguire la radicalizzazione della cicatrice chirurgica in sede del melanoma precedentemente asportato, alla biopsia del linfonodo sentinella ed alla stadi azione per immagini comprendente Rx torace ed ecografia addominale.

La radicalizzazione cutanea consiste in una nuova incisione cutanea a losanga per garantire al radicalità totale nella sede primitiva del tumore.
La ricerca del linfonodo sentinella può essere eseguita mediante tecniche differenti che consistono nell’inoculo di un mezzo di contrasto nella sede del tumore primitivo affinché questo, drenato dalla linfa, marchi il primo linfonodo drenante rendendolo identificabile.
La tecnica da noi usata è quella della linfoscintigrafia mediante radio farmaco. La linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella nei pazienti con melanoma si suddivide in più fasi consecutive: somministrazione di un radiofarmaco, attesa e acquisizione delle immagini scintigrafiche.

Il radiofarmaco utilizzato è costituito da particelle colloidali molto piccole legate ad un isotopo, il Tecnezio 99m, debolmente radioattivo. L’attività complessiva è di 5–10 MBq in un volume di 0,05 – 0,1 ml. E’ opportuno che l’intervallo tra la somministrazione del farmaco e l’intervento chirurgico non superi le 24 ore. Subito dopo l’iniezione vengono acquisite immagini scintigrafiche dinamiche antero-posteriori mediante Gamma camera a grande campo munita di collimatore ad alta risoluzione, della durata di circa 10-20 minuti o comunque fino alla individuazione del percorso del dotto linfatico di drenaggio e del relativo linfonodo sentinella. Una volta individuato il linfonodo sentinella vengono eseguite delle immagini statiche della durata di 5-10 minuti nelle proiezioni antero/posteriore ed obliqua. La sede di accumulo corrispondente al/i linfonodo/i sentinella viene segnata con una penna dermatografica. La profondità del linfonodo viene calcolata in millimetri ponendo un marker radioattivo puntiforme sulla sede del linfonodo e calcolando la distanza tra quest’ultimo e la posizione del linfonodo nella proiezione ortogonale. L’asportazione chirurgica del linfonodo sentinella viene eseguita a seconda delle sede in anestesia locale o in anestesia generale e consiste in una piccola incisione cutanea nella sede identificata con la linfoscintigrafia. L’uso intra-operatorio di una sonda (gamma – camera) che rileva la radioattività del tracciante permette di individuare senza dubbio il linfonodo sentinella che viene asportato ed inviato per l’esame istologico definitivo. Il paziente può quindi essere dimesso il giorno stesso.

Successivamente, se il linfonodo risulta indenne da neoplasia il paziente viene stadiato come N0 ed inviato al follow up, cioè al controllo periodico ambulatoriale generalmente condotto mediante visita medica, TAC e PET.

Se invece il linfonodo risulta interessato da metastasi si deve procedere alla linfoadenectomia radicale. Questo è un intervento di maggiormente invasivo che consiste nella rimozione completa di tutti i linfonodi della stazione interessata.
I distretti linfonodali che possono essere interessati dal trattamento di exeresi, in relazione alla sede del tumore primitivo sono i seguenti:

inguinale-iliaco-otturatorio (l’inguinale superficiale e profondo, non è ritenuto sufficiente come estensione;
ascellare;
latero-cervicale

L’intervento viene eseguito in anestesia generale e richiede il ricovero in Ospedale di alcuni giorni.

La microstadiazione di Clark si basa sulla profondità dell’infiltrazione cutanea del melanoma e definisce il livello anatomico di invasione.
Nella classificazione di Clark, il livello I è rappresentato dall’epidermide, il livello II si estende fino al derma papillare, il livello III infiltra ulteriormente nel derma papillare espandendosi in questo strato il livello IV si estende al derma reticolare ed il livello V raggiunge lo strato adiposo sottocutaneo. Un aumentato spessore di Breslow e una maggiore profondità d’invasione (livello di Clark) sono indice di una cattiva prognosi.

La microstadiazione di Breslow

Il metodo di microstadiazione di Breslow misura l’effettivo spessore del tumore, utilizzando un micrometro oculare. Questa misurazione richiede da parte del chirurgo e dell’anatomopatologo una serie di precauzioni riguardanti l’escissione, il trattamento iniziale del campione, l’escissione ed il taglio delle sezioni più rappresentative.
La misurazione dello spessore secondo Breslow è molto affidabile: le differenze intra- e inter-osservatore sono basse. Diversi studi hanno dimostrato che lo spessore del tumore è un parametro prognostico più affidabile rispetto ai livelli di microstadiazione di Clark.
Recentemente é stato dimostrato che l’ulcerazione é il fattore prognostico più rilevante per lesioni spesse più di 1mm, mentre i livelli IV e V della microstadiazione di Clark rimangono parametri significativi soltanto per lesioni di spessore inferiore a 1 mm.
Un importante traguardo raggiunto nell’ultimo decennio nel campo della diagnosi precoce e del trattamento delle metastasi linfonodali occulte è rappresentato dalla biopsia intra-operatoria del linfonodo sentinella, la prima stazione di drenaggio linfonodale del melanoma primitivo.
Questi linfonodi possono essere identificati tramite una linfoscintigrafia preoperatoria e, nella fase intra-operatoria, tramite un colorante vivo o un radiocolloide marcato con isotopi e rilevato successivamente da un’apposita sonda manuale.
Se effettuate da mani esperte, la mappatura linfatica e la biopsia del linfonodo sentinella garantiscono un’alta affidabilità.

Le caratteristiche cliniche del melanoma sono variabili, come del resto si evince anche dai valori relativamente bassi di sensibilità (percentuale dei casi identificati rispetto al totale dei casi osservati) che si ottengono con la diagnosi clinica, compresi fra il 67% e il 91%.

Il melanoma in situ ed il melanoma inizialmente invasivo sono generalmente lesioni di piccolo diametro, maculari o leggermente palpabili, di forma più o meno asimmetrica dai bordi irregolari, con pigmentazione che varia dal rosso al marrone nerastro. La diagnosi differenziale clinica con il nevo di Clark può talvolta risultare difficile anche per i dermatologi esperti.

Il melanoma invasivo si presenta generalmente come una formazione papulosa o nodulare, talvolta ulcerata e, tipicamente, mostra differenti tonalità di colore, dal marrone al nero, ma anche con aree bianco-rossastre o bluastre. Tuttavia, in alcuni casi la pigmentazione può addirittura mancare, costituendo il cosiddetto “melanoma amelanotico”.

Recentemente, Wolf et al. hanno dimostrato che la performance diagnostica del clinico, nel caso di melanomi “spessi” (indice di Breslow >4mm), può essere inferiore a quella osservata in caso di melanomi in situ.

Il reperto anamnestico relativo a modificazioni di dimensioni, forma e colore delle lesioni, può risultare di particolare utilità nella diagnosi del melanoma, congiuntamente al rilevamento di sanguinamento spontaneo o di ulcerazione.
Gli aspetti fondamentali diagnosi dermoscopica delle lesioni melanocitarie equivoche del volto e gli aspetti dermoscopici di difficile interpretazione nella diagnosi differenziale tra lentigo solare, lentigo maligna e cheratosi attinica pigmentata sono definiti piuttosto chiaramente.